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DIVULGACIONES DEL PACIENTE DE COVID ‐ 19

Este formulario de divulgación del paciente busca información suya que debemos tener en cuenta antes de tomar decisiones de tratamiento en las circunstancias del virus COVID-19. Un sistema inmunitario débil o comprometido (que incluye, entre otros, afecciones como diabetes, asma, EPOC, tratamiento contra el cáncer, radiación, quimioterapia y cualquier enfermedad o afección médica anterior o actual) puede aumentar el riesgo de contraer COVID-19. Infórmenos sobre cualquier afección que comprometa su sistema inmunitario y comprenda que podemos pedirle que considere la posibilidad de reprogramar el tratamiento después de hablar con nosotros sobre dichas afecciones.

También es importante que revele a esta oficina cualquier indicio de haber estado expuesto a COVID ‐ 19, o si ha experimentado algún signo o síntoma asociado con el virus COVID ‐ 19

Actualmente o en los últimos 14 días ha tenido fiebre o temperatura de más de 100.4F? *

Actualmente o en los últimos 14 días ha experimentado dificultad para respirar o ha tenido problemas para respirar? *

Actualmente o en los últimos 14 días ha tenido tos seca? *

Actualmente o en los últimos 14 días ha tenido dolor de garganta? *

En los últimos 14 días, ha estado en contacto con alguien que haya dado positivo a COVID ‐ 19? *

En los últimos 14 días, ha dado positivo a COVID ‐ 19? *

En los últimos cinco días, se le han realizado pruebas para detectar COVID ‐ 19 y está esperando resultados? *

Ha viajado fuera de los Estados Unidos en avión o crucero en los últimos 14 días? *

Entiendo completamente y reconozco la información anterior, los riesgos y las precauciones con respecto a un sistema inmunitario comprometido y he revelado a mi proveedor cualquier condición en mi historial de salud que pueda resultar en un sistema inmunitario comprometido.